Αναζήτηση
  • Δημήτρης Σγούρος

Θεραπευτικές επιλογές στον καρκίνο του δέρματος


Οι διάφορες μορφές καρκίνου του δέρματος εμφανίζουν μια διαρκώς αυξανόμενη συχνότητα κατά τις τελευταίες δεκαετίες. Μεταξύ αυτών ξεχωρίζουν το βασικοκυτταρικό και το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, τα οποία συνολικά εκδηλώνουν ετήσια αυξητική τάση της τάξεως του 3%-8% στην Καυκάσια φυλή σε Ευρώπη, Ωκεανία και Βόρεια Αμερική.(1) Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση των μη μελανωματικών καρκίνων δέρματος (Non-Melanoma Skin Cancers) η χειρουργική αφαίρεση παραμένει η πρώτης γραμμής θεραπευτική επιλογή.(2, 3)


Ωστόσο, παραμένει προβληματική η αντιμετώπιση κλινικών περιστατικών, τα οποία είτε έχουν σημαντικά εκτεταμένη τοπική καταστροφή ιστών είτε έχουν εκδηλώσει μεταστάσεις, με συνέπεια οι κλασσικές, θεραπευτικές επιλογές (πχ χειρουργική αφαίρεση, ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία) να κρίνονται ανεπαρκείς. Η θεραπευτική καινοτομία των τελευταίων ετών εντοπίζεται στην αντιμετώπιση αυτών των κλινικών περιστατικών προχωρημένων ή/και μεταστατικών βασικοκυτταρικών και ακανθοκυτταρικών καρκινωμάτων. Πλέον, στη θεραπευτική μας φαρέτρα βρίσκονται καινούρια μόρια, τα οποία είτε αναστέλλουν μονοπάτια στην παθογένεια των όγκων είτε ενισχύουν τη στοχευμένη δράση του ανοσοποιητικού συστήματος, με τελικό αποτέλεσμα την αποτελεσματικότερη διαχείριση των επιπλεγμένων μορφών των μη μελανωματικών καρκίνων δέρματος.


Αναστολείς μονοπατιού του Hedgehog για το Βασικοκυτταρικό Καρκίνωμα

Η πλειοψηφία (>90%) των βασικοκυτταρικών καρκινωμάτων (ΒΚ) εκδηλώνει στα κύτταρά του τη μη φυσιολογική ενεργοποίηση του μονοπατιού του Hedgehog. Το συγκεκριμένο μονοπάτι λειτουργεί φυσιολογικά κατά την εμβρυική ζωή έχοντας σημαντικό ρόλο για την οργανογένεση και τη φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου. Κατά την ενήλικη ζωή οφείλει να παραμένει ανενεργό στους περισσότερους ιστούς. Ωστόσο, σε πολλά κακοήθη νεοπλάσματα και στη μεγάλη πλειοψηφία των ΒΚ μεταλλάξεις και συνεπακόλουθα μοριακά σφάλματα στα βασικά μόρια του μονοπατιού Hedgehog οδηγούν στην παθολογική ενεργοποίησή του. Αντίστοιχες μεταλλάξεις μάλιστα προκαλούν την εμφάνιση του συνδρόμου Gorlin (σύνδρομο πολλαπλών βασικοκυτταρικών καρκινωμάτων).


Στην Ελλάδα ο μοναδικός αναστολέας μονοπατιού Hedgehog που έχει άδεια κυκλοφορίας από τον ΕΟΦ είναι η ουσία Vismodegib σε μορφή κάψουλας των 150 mg. Το δοσολογικό σχήμα είναι πρακτικό με λήψη 1 κάψουλας ημερησίως των 150 mg από του στόματος ανεξάρτητα από το βάρος του ασθενούς. Οι μελέτες Erivance, Stevie και Mickie έχουν αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του Vismodegib σε ασθενείς με προχωρημένο ΒΚ (μη χειρουργήσιμο- μη ακτινοθεραπεύσιμο), με μεταστατικό ΒΚ και τέλος σε ασθενείς με πολλαπλά ΒΚ είτε στα πλαίσια συνδρόμου Gorlin είτε εκτός. Σύμφωνα με τις μελέτες, η ανταπόκριση στο φάρμακο (πλήρης και μερική) ανέρχεται σε ποσοστά γύρω στο 75% με αποδεδειγμένο προφίλ ασφαλείας.(4,5,6) Συγκεκριμένα, οι μελέτες, όπως και η καθημερινή κλινική μας εμπειρία, αποδεικνύουν πως οι ασθενείς με προχωρημένα ΒΚ αρχίζουν να ανταποκρίνονται σε σύντομο χρονικό διάστημα μερικών εβδομάδων και παρουσιάζουν το καλύτερο αποτέλεσμα μέσα σε διάστημα μηνών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες συχνότερα είναι η δυσγευσία/αγευσία, παροδική αλωπεκία και μυικός κάματος-κράμπες με σπανιότερες τις διαρροϊκές κενώσεις και την απώλεια βάρους.(7) Παρόλαυτα οι ΑΕ δεν είναι σε καμία περίπτωση απειλητικές για τη ζωή των ασθενών, κατά κανόνα είναι ήπιας έντασης και διαχειρίσιμες από τον θεράποντα. Ωστόσο ορισμένες φορές κουράζουν τους ασθενείς και επιδρούν αρνητικά στην ποιότητα ζωής τους με αποτέλεσμα να αποτελούν μια σημαντική αιτία για τη διακοπή της θεραπείας. Συμπερασματικά, η κλινική μας εμπειρία αναδεικνύει τους αναστολείς μονοπατιού Hedgehog ως ένα πολύτιμο εργαλείο για την ολιστική θεραπευτική προσέγγιση του προχωρημένου, δύσκολα χειρουργήσιμου ΒΚ και των περιστατικών με μεγάλο αριθμό ΒΚ στα πλαίσια συνδρόμου Gorlin ή και εκτός.(8)


Ανοσοθεραπεία με αναστολείς PD-1 για το Ακανθοκυτταρικό Καρκίνωμα

Μέχρι σήμερα οι θεραπευτικές μας επιλογές για το προχωρημένο και το μεταστατικό ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα δέρματος (ΑΚ) ήταν περιορισμένες και αντιστοιχούσαν σε κλασικά σχήματα χημειοθεραπείας, την ακτινοθεραπεία και τους αναστολείς EGFR (Cetuximab) με πτωχά ωστόσο αποτελέσματα. Πλέον, έρχονται αισιόδοξα μηνύματα με την πολύ πρόσφατη έγκριση από τον FDA(9/2018) του Cemipilimab ενός αναστολέα του μονοπατιού των PD-1 υποδοχέων.(9) Το Cemipilimab χορηγείται ενδοφλέβια σε δόση 3mg/Kg ΒΣ ανά 2 εβδομάδες σε ασθενείς με μη χειρουργήσιμο ή μεταστατικό ΑΚ. Τα αποτελέσματα των μελετών φάσεως Ι και ΙΙ του φαρμάκου δείχνουν ένα συνολικό ποσοστό ανταπόκρισης σε ποσοστό 47,2% και συγκεκριμένα με την ομάδα των ασθενών με προχωρημένο ΑΚ να έχει ελαφρώς καλύτερα αποτελέσματα (50%). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν αντίστοιχες των υπόλοιπων PD-1 αναστολέων με συχνότερες διάρροια, ναυτία, καταβολή δυνάμεων, δυσκοιλιότητα και δερματικό εξάνθημα (15% των ασθενών). Μάλιστα δε μόλις το 7% των ασθενών διέκοψε λόγω ΑΕ, μιας και κατά κανόνα οι αντιδράσεις αυτές ήταν ήπιας έντασης.


Εν κατακλείδι, τα σημερινά δεδομένα αναδεικνύουν ένα ευνοϊκότερο περιβάλλον για τη θεραπευτική των προχωρημένων, μη διαχειρίσιμων με τα καθιερωμένα θεραπευτικά μέσα, περιστατικών μη μελανωματικών καρκίνων δέρματος. Όπως και σε άλλες κατηγορίες νεοπλασιών, έτσι και στο δέρμα οι στοχευμένες μοριακές θεραπείες κερδίζουν τη δική τους ξεχωριστή θέση ως αναντικατάστατα πλέον εργαλεία στη θεραπευτική φαρέτρα του Δερματολόγου-Αφροδισιολόγου.



Βιβλιογραφία

1. Rogers HW, Weinstock MA, Harris AR et al. Incidence estimate of nonmelanoma skin cancer in the United States, 2006. Arch Dermatol 2010;146(3):283-7.

2. Kim J, Kozlow J, Mittal B et al. Guidelines of care for the management of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 2018;78:540-559

3. Kim J, Kozlow J, Mittal B et al. Guidelines of care for the management of cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 2018;78:560-578

4. Sekulic A, Migden MR, Lewis K et al. Pivotal ERIVANCE basal cell carcinoma (BCC) study: 12-month update of efficacy and safety of vismodegib in advanced BCC. J Am Acad Dermatol 2015;72:1021–6.e8.

5. Basset-Seguin N, Hauschild A, Grob J-J et al. Vismodegib in patients with advanced basal cell carcinoma (STEVIE): A pre-planned interim analysis of an international, open-label trial. Lancet Oncol 2015;16:729–736

6. Rogers G, Kunstfeld R, Schadendorf D et al. MIKIE: A randomized, double-blind, regimen-controlled, phase II,multicenter study to assess the efficacy and

safety of two different vismodegib regimens in patients with multiple basal cell carcinomas. ASCO 52nd Annual Meeting;June 2016;Chicago,IL. (abstr.n 9509)

7. Lacouture ME, Dréno B, Ascierto PA et al. Characterization and management of Hedgehog Pathway Inhibitor-related adverse events in patients with advanced basal cell carcinoma. The Oncologist 2016;21:1-12Mickie

8. Σγούρος Δ, Λαζαρίδου Ε, Λάλλας Α, Στρατηγός Α. Aναστολείς του μονοπατιού Hedgehog: μια θεραπευτική επανάσταση για την αντιμετώπιση του τοπικά προχωρημένου-μη χειρουργήσιμου και μεταστατικού Βασικοκυτταρικού Καρκινώματος. The Doctor 2017, Τεύχος 25.

9. Migden M, Rischin D, Schmults C, et al. PD-1 Blockade with Cemiplimab in Advanced Cutaneous Squamous-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2018;379:341-351


***Το παρόν άρθρο δημοσιεύθηκε στο περιοδικό The Doctor, στο τεύχος Οκτωβρίου-Δεκεμβρίου 2018.

75 προβολές
επικοινωνία

Βασ. Σοφίας 52 (Σταθμός μετρό Μέγαρο Μουσικής)
11528, Αθήνα

​​

Τ.: 2110121775

Μ: 6974816025

Ε:dimitris.sgouros.dermatology@gmail.com

*Δέχεται κατόπιν ραντεβού
  • Black LinkedIn Icon
  • Black Facebook Icon

© 2018